La polipíldora para el corazón al descubierto: pros y contras

Fuente: Javier Volcan. Flickr

Hace unos días nos llegaban noticias de que se había publicado el primer ensayo clínico con una “polipíldora” para prevenir enfermedades cardíacas que podía alargar la vida de los pacientes unos 11 años. Parecen muy buenas noticias, y son buenas noticias en varios aspectos, pero no todo está claro. 

Los ataques al corazón, infartos y otras enfermedades cardiovasculares prevenibles matan o afectan gravemente a un gran número de personas en nuestra sociedad de hoy en día. Esto ocurre porque el tipo de dieta y el estilo de vida que llevamos han hecho que los factores de riesgo para padecer una de estas enfermedades hayan aumentado mucho en general. De hecho, el llevar una dieta equilibrada, hacer ejercicio regularmente y no fumar puede ayudar a mantener a raya este tipo de enfermedades. Sin embargo, existen ciertas situaciones, como una enfermedad de corazón previa o cierta edad, que hacen recomendables ciertos tratamientos para mantener estas enfermedades a raya. 

Pero empecemos por el principio: ¿Qué és una “polipíldora”? Una “polipíldora” es la combinación de varios medicamentos en una sola píldora (o cápsula, o comprimido…). En este caso es la combinación de varios medicamentos que tienen diferentes efectos sobre los factores de riesgo a la hora de sufrir algún tipo de enfermedad cardíaca. Sin embargo, no solo existe un tipo de polipíldora y la diferencia entre ellas está en los medicamentos que llevan y sus cantidades. 

Ha habido ya cuatro ensayos clínicos con cuatro polipídoras distintas cuya composición está detallada en la tabla 1.

Función	Tipo de medicamento	Ensayos clínicos
		TIPS (2009)	Malekzadeh (2010)	Grupo Pill (2011)	Wald (2012)
Para el colesterol	Estatinas	Sinvastatina 20mg	Atorvastatina 20mg	Sinvastatina 20mg	Sinvastatina 40mg
Para la presión sanguínea	Tiazida	Hidroclorotiazida 12,5mg	Hidroclorotiazida 12,5mg	Hidroclorotiazida 12,5mg	Hidroclorotiazida 12,5mg
	Antagonistas del receptor de angiotensina II	---	---	---	Losartan 25mg
	Bloqueantes de los canales de calcio	---	---	---	Amlodipino 2,5mg
	Beta-bloqueante	Atenolol 50mg	---	---	---
	Inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina	Ramiprilo 5mg	Enalaprilo 2,5mg	Lisinoprilo 10mg	---
Antiagregante de plaquetas	AINE	Aspirina 100mg	Aspirina 81mg	Aspirina 75mg	---

Tabla1. Fuente: TIPS, 2009; Malekzadeh et al., 2010; Pill Collaborative Group, 2011; Wald et al., 2012

Sin embargo los primero artículos sobre una posible polipíldora se empezaron a publicar antes y se basaban en analizar un montón de estudios previos en los que se usaban diferentes medicamentos aislados o en combinación para disminuir el riesgo de padecer enfermedades cardiovasculares. Un artículo bastante completo de 2003 ya presentaba ciertos datos acerca del efecto que una polipíldora podría tener. Este estudio se basaba en ver cual era el efecto de una serie de medicamentos que se utilizan en el tratamiento de los cuatro factores de riesgo más importantes para tener una enfermedad cardiovascular: el colesterol LDL (o colesterol “malo”), la presión sanguínea, la homocisteína en el suero y la función plaquetaria. 

Fuente: Pranjal Mahna. Flickr.

Los científicos analizaron una serie de estudios ya realizados y vieron cual era el procentaje de reducción del riesgo de padecer ciertas enfermedades vasculares que se producía con cada uno de los medicamentos. Con esos datos, y una serie de fórmulas, predijeron el porcentaje de reducción del riesgo de padecer enfermedades cardiovasculares que se producía por la combinación de los diferentes medicamentos. Como los estudios que analizaron se habían hecho durante varios años, también pudieron deducir el número de años que los pacientes tomando esta “hipotética” (en ese momento) combinación de medicamentos vivirían sin una enfermedad cardiovascular en comparación con los que no tomaban ningún medicamento. 

¡¡¡OJO!!! En este tipo de estudio todos los resultados que presentaban eran predicciones y las muestras (pacientes y condiciones de los ensayos clínicos) de las que partían eran bastante heterogéneas. De hecho predijeron, que si se tomaba esta polipíldora a partir de los 55 años, una media de 36 hombres (35 mujeres) de cada 100 se beneficiarían de ella (es decir, que no tendrían enfermedad cardiovascular o su aparición se retrasaría) y eso les daría una media de 12 años más (11 si son mujeres) sin ningún tipo de enfermedad cardiovascular. Muy interesante, pero es una predicción. 

Entonces empezaron a hacerse los ensayos clínicos propiamente dichos con esta polipíldora. Estos ensayos están pensados para ver el efecto de diferentes polipíldoras (ahora ya sí reales) en los factores de riesgo de enfermedad cardiovascular. Sin embargo, son bastante diferentes. Me voy a centrar en los dos últimos porque son los que dan más datos no solo de eficacia del tratamiento y disminución del riesgo de enfermedad cardiovascular, sino también de toxicidad. 

Fuente: Erix. Flickr

El ensayo llevado a cabo por el “Grupo Colaborativo Pill” era un ensayo aleatorio (la asignación de los pacientes a los diferentes grupos de tratamiento es aleatoria), doble ciego (ni los pacientes, ni los médicos, ni los investigadores saben quién está tomando el tratamiento ni quién está tomando el placebo) y con placebo como control. Además el criterio para seleccionar a los pacientes que tomaron parte en el ensayo era que tuvieran un riesgo a 5 años vista de tener una enfermedad cardiovascular de más del 7,5% (todo esto calculado por una fórmula específica) o que aunque este riesgo estuviera entre el 5 y el 7,5% tuvieran al menos dos factores extra de riesgo que la fórmula que usaron no tenía en cuenta. El ensayo duró 12 semanas y antes y después de este periodo se midieron la cantidad de colesterol LDL y la presión sanguínea de los pacientes. Con estos datos calcularon los porcentajes de disminución del riesgo de enfermedad cardiovascular de los pacientes con tratamiento en comparación con los que tomaban placebo. Usando otra serie de fórmulas (ya lo sé, son muchas fórmulas y muy diferentes, pero parece que funcionan) y teniendo en cuenta estas disminuciones de los factores de riesgo y los problemas por toxicidad (principalmente de la aspirina) calcularon el número de personas que tendrían que tratar con esta polipíldora durante 5 años para poder evitar una de estas enfermedades o episodios cardiovasculares. Los resultados en la tabla 2. 

Tratamiento	Nº que es necesario tratar durante 5 años para evitar un episodio cardiovascular
	Población de riesgo moderado	Población de alto riesgo
Disminución de la presión sanguínea	40	9
Disminución del colesterol LDL	40	9
Aspirina	125	20
Los tres tratamientos juntos (polipíldora)	18	4

Tabla 2. Fuente. Pill Collaborative Group, 2011.

Por el contrario el estudio de 2012 utiliza otra aproximación al problema. Los anteriores estudios habían sido hechos con pacientes que ya tenían cierto riesgo de padecer enfermedades cardiovasculares y ya tomaban alguna medicación previamente. Así, ciertos pacientes tuvieron que parar de tomar el tratamiento o tuvieron que tomar medicamentos adicionales y sus datos también fueron tenidos en cuenta para el análisis final. En el estudio de 2012 eligieron como criterios de inclusión en el ensayo clínico que los pacientes fueran mayores de 50 años y que no tuvieran un historial de enfermedades cardiovasculares previas (aunque estos pacientes ya estaban tomando estatinas o fármacos para disminuir la presión sanguínea como medida preventiva). Este ensayo fue aleatorio, doble ciego, con placebo como control y cruzado (es decir, que cada paciente era su propio control porque todos los pacientes recibían tanto el tratamiento como el placebo en diferentes momentos del ensayo). Durante 12 semanas se le dio a un grupo de pacientes la polipíldora y a otro el placebo. Después de esas 12 semanas el grupo de personas que tomaban la polipíldora pasó a tomar el placebo y viceversa. Antes del tratamiento y después de cada periodo de 12 semanas se midieron los niveles de colesterol LDL y de presión sanguínea de todos los pacientes. De nuevo, usando las mismas fórmulas que en el otro ensayo calcularon el porcentaje de disminución del riesgo de enfermedades cardiovasculares para cada paciente (ya que se comparó la cantidad de colesterol y la presión sanguínea de cada paciente después del periodo de tratamiento con la polipíldora con los datos obtenidos después del periodo con el placebo). En este caso, aunque no se estudiaba la toxicidad específicamente, si que se pudo determinar, y de hecho, al no contener aspirina, la toxicidad de esta combinación fue muy baja, sin afectar especialmente a la reducción total del riesgo. 

Como visión final de los datos obtenidos en estos dos ensayos clínicos junto con las predicciones hechas en 2003 nos encontramos con los datos de la tabla 3:

Ensayo clínico	Reducción estimada del riesgo de padecer
	Enfermedad cardíaca (isquémica/coronaria)	Infarto
Wald and Law, 2003 (predictivo)	86%	74%
Pill Collaborative Group, 2011	60%	56%
Wald et al., 2012	72%	64%

Tabla 3. Fuente: Wald and Law, 2003; Pill collaborative group, 2011; Wald et al., 2012

Como podemos ver, en todos los casos existe una disminución apreciable del riesgo de padecer enfermedades cardiovasculares y los científicos recomiendan que se apruebe el tratamiento con esta polipíldora como medida preventiva en todas las personas a partir de 50 años. Sin embargo esto tiene ciertos problemas que todavía se están discutiendo, como por ejemplo el hecho de medicar a personas sanas que no tengan un historial de enfermedades cardiovasculares previo. Y esto es un problema, porque los factores de riesgo como la cantidad de colesterol LDL o la presión sanguínea se pueden controlar de otras formas que no requieren medicación, con una dieta saludable, haciendo un ejercicio moderado de continuo y no fumando. Así que no está claro que un medicamento sea la solución si existen otra serie de actuaciones que pueden tener un efecto positivo en la prevención de estas enfermedades (no nos olvidemos de que estos tratamientos tienen efectos secundarios, mayores o menores dependiendo del tipo de polipíldora). 

Sin embargo, la polipíldora si que tiene una parte muy positiva a mi entender, ya que combina 3 o más medicamentos que en general se utilizan en personas que ya han padecido una enfermedad cardiovascular previamente para que no vuelva a ocurrir. Estas personas además de estas, por ejemplo 4, pastillas tomarán otra serie de medicaciones para otros problemas (no nos olvidemos de que este tipo de personas en general son personas mayores) y terminan juntándose con un montón de medicamentos que tienen que tomarse de diferentes formas y a diferentes horas. Estos son pacientes “polimedicados” y son un grupo de pacientes a los que hay que prestar una atención especial. Así que para ellos, el que les reduzcan el número de pastillas que tienen que tomar de 4 a 1 les facilita mucho el que puedan hacer el tratamiento de una forma adecuada, además de reducir los costes tanto para los pacientes como para el sistema nacional de sanidad. 

Así que como conclusión yo me quedaría con que estos estudios están dando muy buenos resultados en cuanto a reducción del riesgo de padecer enfermedades cardiovasculares cuando se usa la polipíldora, pero todavía habría que estudiar más cual es el efecto en los distintos tipos de poblaciones y pensar muy mucho si se autoriza su uso (en general, aunque hay que tener en cuenta los efectos específicos de las diferentes polipíldoras) como medida preventiva de enfermedades cardiovasculares (y cuáles serían los criterios para su uso en este caso). 

Y para terminar os dejo con una charla que dio Antonio Villafaina, farmacéutico extremeño y amigo, a una serie de profesionales de la salud sobre las medidas que se estaban tomando en Extremadura para mejorar la calidad de vida de los pacientes polimedicados. Aunque en algunos momentos los términos que usa pueden resultar un poco técnicos, yo recomiendo su visionado a todo el mundo, sobre todo por los ejemplos que usa. Al fin y al cabo todos los profesionales e investigadores de la salud trabajamos para los pacientes. Y los pacientes tienen rostro, historia, nombre y apellidos.


(Podéis ver la charla pinchando aquí)

NOTA del 25 de julio de 2012: Esta entrada ha sido subida a Menéame.

Referencias:

Wald DS, Morris JK, & Wald NJ (2012). Randomized polypill crossover trial in people aged 50 and over. PloS one, 7 (7) PMID: 22815989


PILL Collaborative Group, Rodgers A, Patel A, Berwanger O, Bots M, Grimm R, Grobbee DE, Jackson R, Neal B, Neaton J, Poulter N, Rafter N, Raju PK, Reddy S, Thom S, Vander Hoorn S, & Webster R (2011). An international randomised placebo-controlled trial of a four-component combination pill ("polypill") in people with raised cardiovascular risk. PloS one, 6 (5) PMID: 21647425


Malekzadeh F, Marshall T, Pourshams A, Gharravi M, Aslani A, Nateghi A, Rastegarpanah M, Khoshnia M, Semnani S, Salahi R, Thomas GN, Larijani B, Cheng KK, & Malekzadeh R (2010). A pilot double-blind randomised placebo-controlled trial of the effects of fixed-dose combination therapy ('polypill') on cardiovascular risk factors. International journal of clinical practice, 64 (9), 1220-7 PMID: 20653798


The Indian Polypill Study (2009). Effects of a polypill (Polycap) on risk factors in middle-aged individuals without cardiovascular disease (TIPS): a phase II, double-blind, randomised trial The Lancet DOI: 10.1016/S0140-6736(09)60611-5


Wald,NJ, & Law, MR (2003). A strategy to reduce cardiovascular disease by more than 80% British Medical Journal DOI: 10.1136/bmj.326.7404.1419